ひまわり法 "虎の巻"

SR Grade 1,２の場合は、術前に患側の膝を軽度屈曲して膝を下から持ち上げつつ、趾尖部を内側に避けながら足関節を進展させてアームをベッドギリギリに配置します。足趾がベッドの端に来るまで体を下げます。健側の踵部分がベッドの端で圧迫されないよう保護します。術中は助手が健側に立ってそれを再現できるように体位と角度を確認します。さらにその位置からCアームを上げながら頭側に移動して反転させることで側面像が見れることを、術中に透視を操作する人と確認しておきます。

皮切は下極の処理がしやすい縦切開を推奨します。

皮切は膝蓋腱の脛骨付着部まで伸ばして手術操作で膝蓋腱を巻き込まないように細心の注意を払います。膝蓋骨の下極の先端から上極に向けてピンを刺入するためには、これくらいの皮切が必要になります。

膝蓋骨粉砕骨折では、皮下が損傷されていることが多いのでできるだけ骨膜まで鋭的に切離して骨膜上で膝蓋骨全体に剥離をすすめることが重要です。

Grade 2の場合、外側骨片が更に外側に転位して「お辞儀」している事が多く、確実に関節面を合わせてiFAVを駆使して正確な位置にHeliosピンを刺入することが重要です。このとき、辺縁の小さい骨片から、大きな主骨片に向けてHeliosピンを刺入します。

下極に骨折線が及ぶ場合は下極の先端からHeliosピンが刺入されることを透視で確認します。膝蓋腱を電気メスで切離して刺入部を確保します。さらに骨片が前後に割れている場合は、深層の骨片にピンを配置する事が重要です。

下極の骨片は膝蓋腱により下方に引き下げられる力がかかるので、2本以上のHeliosピンを平行に設置せず、クロスに刺入するほうが引き抜き応力には強いです。

また下極の骨片だけではなく、中央部の骨片が前後に割れている場合は、関節面ギリギリを狙って、深層の骨片にHeliosピンを配置します。（黄色矢印）

また下極が粉砕したり薄く菲薄化した骨片の場合は、軟部の剥離を最小限にして粉砕した骨片からHeliosピンを刺入します。それを骨に対する固定性が弱くても、それをアンカーとしてケーブルを周辺と前方で締結して軟部組織ごと固定することができます。

この時に膝蓋腱にKrackow stitchをかけて骨折部から骨内を通って上極に引き出して締結する手技を追加することもできます。18G針を用いて糸を誘導し、そのままHeliosピンを刺入すれば糸を切ってしまうことはありません。

上下の骨片を合わせるまでは関節面を観察して整復を確認できますが、骨片を合わせた後は整復位を確認することは難しいです。

関節面の適合性を評価するためには膝伸展位で、中間位だけではなく、内旋位で内側の関節面、外旋位で外側の関節面を評価して骨片が回旋して整復されていないかをチェックします。

まずは、最も不安定な骨片の反対側からケーブルを深層のスリーブの穴に通し、周辺を回してそこで終わるようにします。

残ったケーブルを対側のスリーブの腹側に通す事で、膝蓋骨前面の前方締結ができます。どのようにケーブルを膝蓋骨前方 に回し掛ければ、より良い固定性が得られるかケーブルを回し掛けしてシュミレーションしてください。すべての骨片の上にケーブルが配置されるようにすることが重要です。

膝関節屈伸運動をおこない、膝蓋骨前面の骨片の安定性を確認します。さらに安定させたい骨片が残存している場合は、その骨片に前方締結が加えられる位置にHeliosピンを1本追加して、前方締結を追加してください。